Верхние дыхательные пути

Лечение подсвязочного ларингита проводится на фоне относительного голосового покоя. Внутригортанные вливания масла, щелочи с прибавле­нием салола, диатермия гортани., самомассаж шеи и другие мероприятия способствуют ликвидации процесса. Терпение как со стороны больного, так и врача здесь, как и при курировании большинства других фониатриче- ских заболеваний, является неотъемлемой стороной процесса лечения.

В заключение раздела о наиболее распространенных фониатрических заболеваниях мы считаем необходимым остановиться на вопросе о возмож­ности производить операции на верхних дыхательных путях у про­фессиональных певцов. Разумеется, речь идет только о таких операциях, которые являются безусловно показанными. Практически здесь приходится говорить об операциях в полости носа, на придаточных пазухах носа и тон- зиллэктомии.

Большинство фониаторов последнего времени считает, что все опера­ции, необходимые для достижения выздоровления от соответствующих заболеваний, у певцов производить можно. Необходимо, однако, учитывать следующие моменты. После резекции носовой перегородки голос певца может заметно ухудшиться, с точки зрения как его тембровой окраски, так и способности «нестись в даль».

Здесь позволительно заметить, что в отношении профессиональных певцов вопрос о резекции перегородки практически не возникает, такое искривление носовой перегородки, при котором может потребоваться ее резекция, до известной степени предопределяет то, что такое лицо про­фессиональным певцом не будет.

Операции в полости носа и на придаточных пазухах его у певцов произ­водятся исключительно редко. Это, с нашей точки зрения, является косвен­ным доказательством того, что носовая полость — очень важный отдел голосового аппарата, наличие серьезных патологических изменений в кото­ром исключает возможность стать первоклассным артистом.

Что касается тонзиллэктомии — этой наиболее частой оториноларин- гологической операции, то она (при наличии соответствующих показаний) может быть произведена. На 3—4-й день после тонзиллэктомии оперированный певец должен приступить к выполнению певческих упражнений (конечно, весьма умеренных), благодаря чему достигается быстрое приспособление к певческому использованию несколько изменен­ной в результате операции конфигурации надставной трубки.

Одним из частых заболеваний певцов является хронический трахеит, который развивается в результате нарушения режима давления в подсвя­зочном пространстве во время пения.

Жалобами, характерными для трахеита, являются: быстрая утомляе­мость голоса, неточность интонации, ощущение неловкости в трахее, выде­ление мокроты, или, наоборот, ощущение сухости, сухой кашель, иногда мешающий пению и т. д.

При ларинготрахеоскопии наряду с неизмененными истинными голо­совыми связками определяется пестрый рисунок слизистой оболочки трахеи, когда участки нормальной или слегка гиперемпроваинои слизистой обо­лочки чередуются с участками, покрытыми вязкой слизью и даже корочками.

Если стетоскоп или фонендоскоп приставить к середине грудины и заста­вить больного произвести глубокий и форсированный выдох, удается выслу­шать очень грубые хрипы с клокочущим шумом. Лечение таких трахеитов, если нет к тому противопоказаний со стороны сердечно-сосудистой системы или легких, эффективнее всего проводить при помощи одновременного воз­действия на область верхней половины грудины соллюкса и кварца. Аппа­раты, удаленные от грудины на 50 см (соллюкс) и на 75 см (кварц), вклю­чаются одновременно, а выключаются через разные сроки: соллюкс на всех сеансах выключается через 15 минут, а кварц на первом сеансе—через г/2 минуты, на втором сеансе — через 1 минуту, на третьем сеансе — через Р/г минуты и на остальных сеансах — через 2 минуты. Курс лечения состоит из 4 или 6 сеансов и проводится через день.

,,, Наряду с этим целесообразно использовать щелочно-масляные ингаля­ции через день, внутритрахеальные вливания, например 5% салола в рыбьем жире по 1—1,5 мл также через день.

При кашле рекомендуются кодеин, терпингидрат, бикарбонат натрия и т. д. Лечение трахеитов необходимо проводить на фоне относительного ^олосового покоя продолжительностью примерно 12—14 дней.

Певцам, склонным к трахеитам, целесообразно проводить отпуск в сосновом бору, на берегу моря, больших рек и т. д.

Описанные трахеиты могут иногда являться причиной возникновения у певцов своеобразных изменений в области п о д с з я з о ч и о г о про­странства. Дело в том, что после,клинического излечения трахеитов слизистая оболочка трахеи, подсвязочного пространства и слизистая обо­лочка, выстилающая нижнюю поверхность истинных голосовых связок, может оставаться еще некоторое время инфильтрированной. В таком случае истинные голосовые связки будут иметь снизу своеобразный «привесок» (Н. В. Белоголовое), наличие которого может менять режим колебаний истинных голосовых связок в сторону их урежения. Певец может детониро­вать и ощущать какое-то препятствие к воспроизведению звука заданной высоты.

Если перенесший трахеит пренебрежет этими явлениями или если врач, к которому такой певец обратится, не выявит указанных измене­ний, певцу не остается ничего иного, как преодолеть дефект пения (дето­нацию) за счет усиленного смыкания голосовых связок. На короткий период времени указанный прием может помочь издавать звуки заданной высоты. Однако очень скоро этот прием перестает помогать. В дальнейшем легко определить истинную причину испытываемого певцом состояния: под краем голосовых связок появился продольный розовый валик, аналогич­ный обычно наблюдающемуся при так называемом подсвязочном ла­рингите.

Этот валик является дальнейшим развитием «привеска» к голосовой связке, который остался после трахеита, но до поры до времени был скрыт от глаз ларинголога. Лишь увеличившись до размеров валика, в результате форсированного пения, он стал заметным для врача.

Из указанного следует, что возвращать больного, перенесшего трахеит, к певческой работе следует очень осторожно под тщательным контролем не только врача, но и вокального педагога. Если последний заметит, что приступивший к пению после трахеита певец проявляет тенденцию к дето­нированию, а сам артист отметит, что он испытывает непонятные для него препятствия к правильной подаче звуков заданной высоты, считать его выздоровевшим нельзя. Лишь после исчезновения указанного дефекта звукоподачи певец может приступить к работе.

Среди встречающихся у певцов специфических заболеваний голосового аппарата Н. В. Белоголовов выделяет пахидермии области голосовых отростков черпаловидных хрящей и мозолистые припухлости межчерпа- ловидного пространства.

Эти изменения встречаются чаще у певцов, обладающих мощно разви­той грудной клеткой и атлетической мускулатурой, а также у таких, которые вдыхают излишнее количество воздуха, выдыхание которого совершается с большим, чем нужно, давлением на подсвязочное пространство.

Указанные изменения области голосовых отростков и межчерпаловид- ного пространства в некоторых случаях могут быть несколько похожими на туберкулезные инфильтраты.

Важным в лечении пахидермий области голосовых отростков черпало­видных хрящей и мозолистых утолщений межчерпаловидного пространства является выработка таких приемов пения, при которых была бы устранена необходимость форсированной работы суживателей гортани. Наряду с этим можно использовать вливания в гортань 0,5 мл 0,25% раствора йодглице- рина, осторожные прижигания гипертрофических образований 3—10% раствором ляписа и даже хромовой кислотой, самомассаж шеи и т. д.

Первый период (11/2—2 недели) такого комбинированного фоноларин- гологического лечения целесообразно проводить на фоне относительного голосового покоя, а продолжать лечение следует на фоне возможного щажения голосового аппарата.

Иногда на голосовых связках развиваются образования, которые по своему виду и даже по клиническому течению могут быть похожими на пев­ческие узелки. Эти образования Н. В. Белоголовов назвал «псевдоузлами». С его точки зрения, псевдоузелки голосовых связок заслуживают особого внимания со стороны фониатров, поскольку они у певцов (особенно у жен­щин) встречаются довольно часто и могут быть ошибочно приняты за настоя­щие певческие узелки.

Образование псевдоузелков, по мнению Н. В. Белоголовова, начинается с кровоизлияния, надрыва или растяжения мышечных волокон на границе между голосовой мышцей и эластическим краем голосовой связки (голосовой струной). Эта граница иногда может быть видна при ларингоскопии в виде продольной полоски, идущей по длиннику всей голосовой связки на незна­чительном расстоянии от ее свободного края.

На месте такого кровоизлияния, надрыва или растяжения мышечных волокон, что обычно является следствием форсированного пения, громкого крика, сильного кашля, несдерживаемого чиханья, рвоты, родовых потуг и т. д., связь между мышцей и голосовой струной нарушается, причем последняя, лишаясь тонуса голосовой мышцы, сначала слегка, а потом более заметно свисает книзу и кнутри в виде ограниченного утолщения с широким основанием и характерным углублением на месте прохождения описанной выше полоски. Цвет этого утолщения обычно не отличается от цвета неизмененной части голосовой связки. Иногда такое утолщение голосовой связки напоминает истинный певческий узелок. Лишь очень вни­мательное обследование больного, вдумчивый анализ всех подробностей анамнеза может обеспечить правильный диагноз.

Лечение псевдоузелков истинных голосовых связок сводится к длитель­ному (2—3 недели) соблюдению абсолютного голосового покоя. После явного уменьшения утолщения можно начать легкие голосовые упражнения, само­массаж шеи и диатермию гортани. После исчезновения утолщения на связке можно допустить больного к работе при условии, что первую неделю он будет максимально щадить голосовой аппарат. Удалять псевдоузел­ки голосовых связок хирургическим путем недопустимо. Удаление утол­щения голосовой струны равнозначно удалению части голосовой струны со всеми вытекающими отсюда последствиями.

Самостоятельное рассасывание узелков может быть достигнуто применением разных медикаментозных средств внутрь (йодистый калий) или местно путем зндоларингеальных прижиганий узелков ляписом, молочной или трихлоруксусной кислотой, а также при­менением некоторых физиотерапевтических процедур, как, например, диатермия, УВЧ, ионтофорез 0,5% раствором йодистого калия и т. д.

Рассасыванию узелков содействует массаж шеи.

Применение всех средств консервативного лечения должно проходить на фоне относительного или абсолютного голосового покоя, который в неко­торых случаях уже сам по себе может вести к заметному уменьшению узел­ков и даже к их полному рассасыванию.

Излечение узелков может быть достигнуто и при помощи прижиганий гальванокаутером. Большие узелки, не поддающиеся консервативным меро­приятиям, удаляются зндоларингеальным путем.

Певческие узелки расцениваются всеми певцами и вокальными педа­гогами как грозное заболевание голосового аппарата, возникновение кото­рого несет реальную угрозу профессиональной непригодности. Лечение певческих узелков следует проводить с учетом необходимости одновременно воздействовать и на нервную систему больного.

Узелки певцов представляют собой опухолевидные выпячивания н^ свободном крае истинных голосовых связок конической или ока;:ьной формы величиной от булавочной головки до просяного зерна. Эти выпячивания обычно располагаются на границе между передней и средней третями истин­ных голосовых связок. Как правило, они бывают парными, располагаясь на обеих голосовых связках друг против друга.

Вначале узелок появляется на одной связке, но в результате давле­ния и трения, которое он производит, на соответствующем участке здоро­вой голосовой связки появляется сначала вдавление, затем гиперемия и воспалительный отек и, наконец, оформляется узелок, повторяющий строе­ние и форму первого.

Цвет узелков аналогичен цвету истинных голосовых связок. Единого мнения о патогистологической сущности певческих узелков до сего времени нет. Одни считают, что узелки представляют собой доброкачественное ново­образование соединительнотканного происхождения, другие полагают, что они являются ограниченными утолщениями эпителия, и, наконец третьи считают, что узелки — результат закупорки железок Френкеля, находящихся по краю истинных голосовых связок на границе между перед­ней и средней их третями. Жалобы больных с узелками певцов следующие: 1) охриплость; 2) невозможность петь «пиано» (тихо) при сохранившейся возможности пользоваться «форте» и «фортиссимо» (петь громко и очень громко); 3) постоянная потребность откашливаться; 4) быстрая утомляе­мость голоса.

Причинами возникновения и развития певческих узелков считаются:

а)   злоупотребление твердой атакой звука и форсированное пение вообще;

б)  пение при переутомлении; в) злоупотребление верхними нотами; г) любая голосовая травма (например, сильный крик, чиханье, кашель и т. д.); д) пение во время острого катара дыхательных путей; е) пение во время менструаций; ж) другие погрешности в голосовом режиме.

Анатомо-физиологическим обоснованием возникновения и развития певческих узелков Е. Н. Малютин считает неравномерную работу истинных голосовых связок во время пения.

Следует заметить, что у женщин певческие узелки встречаются чаще, чем у мужчин. Размер узелков не определяет степени нарушения голосовой функции.

Певческие узелки легко диагностируются при обычной ларингоскопии. Здесь следует лишь помнить, что в некоторых случаях певческие узелки можно спутать с отслойкой слизистой оболочки истинных голосовых связок (псевдоузелки) на тех местах, где обычно развиваются настоящие узелко­вые образования.

При стробоскопии голосовые связки, пораженные узелками, обычно представляются или асинхронно колеблющимися или же одна связка неподвижна, а вторая производит медленные или частые колебания (1-я, 3-я, 4-я, 5-я, 7-я степени изменения стробоскопических картин по нашей схеме).

Данные заболевания упоминаются в настоящей главе не только потому, что при них резко нарушается певческая функция заболевшего, но и в связи с тем, что они иногда оказываются причиной развития у певца вторичных заболеваний голосового аппарата, которые получают некоторые черты про­фессиональных. Дело в том, что иногда певцы не соблюдают режима во время острых катаров верхних дыхательных путей и даже продолжают певческую деятельность. В результате этого в различных отделах голосового аппарата, чаще всего в гортани, развиваются явления, которые обусловливаются не только воспалительным процессом верхних дыхательных путей, но и травмой больного органа вследствие грубейшего нарушения основного принципа лечения всякого воспаления предоставлением воспаленному органу покоя. Такими вторичными заболеваниями голосового аппарата могут быть самые разнообразные поражения, начиная от относительно невинных, как, например, легкое несмыкание истинных голосовых связок, кончая серьезными, например полный паралич гортани, когда певец лишается возможности не только петь, но и разговаривать. К группе вто­ричных заболеваний гортани, которые развиваются как следствие проведе­ния голосовой работы в период катарального воспаления дыхательных путей, относятся различные формы хронических ларингитов. Лечение таких вторично развившихся парезов, параличей гортани, кровоизлияний в связки, разных форм хронических ларингитов описано в соответствую­щих разделах настоящего руководства.

Процесс лечения должен быть построен с расчетом, чтобы не только излечить заболевание, но и полностью сохранить возможность оставаться певцом после, может быть, и длительного лечения. В соответствии с этим должны проводиться как отбор лечебных мероприятий, так и их ис­пользование.

При проведении лечения следует стремиться включать и такие меро­приятия, которые у вокалистов пользуются особенным признанием, напри­мер все физиотерапевтические процедуры, ингаляции и особенно массаж шеи. Поэтому, если при лечении данного заболевания нет противопоказаний к применению таких средств, желательно их использовать.

Что касается относительного голосового покоя, на фоне которого чаще всего проводится лечение фониатрических заболеваний, то отношение к нему должно быть таким же, как и при лечении фонастений, т. е. зло употреблять им никогда не следует.

Вместе с тем злоупотреблять длительным голосовым покоем при лечении фонастении не следует. После нескольких дней или недель относительного голосового покоя больного необходимо перевести на щадящий голосовой режим, заключающийся в том, что в первые дни такого режима разрешается очень короткая (10—15 минут) голосовая нагрузка в пределах укорочен­ного, как сверху, так и снизу, диапазона. Затем продолжительность голо­совой нагрузки ежедневно или через день в зависимости от самочувствия удлиняется на 5—10 минут. Такое постепенное удлинение ежедневной голо­совой работы продолжается до тех пор, пока она не достигнет нормальных 2—3 часов. Если такая нагрузка переносится хорошо, вера в свои силы укрепляется, и через несколько дней выздоравливающий может быть пере­веден на обычный режим. После 2—3-дневного пребывания на таком режиме больной возвращается к исполнению своей обычной певческой работы. Целесообразно использовать также физиотерапевтические методы — гидро­терапию, гальванизацию или фарадизацию гортани, массаж шеи, в том числе и самомассаж ее, который проводится самим больным утром и вече­ром по 2—3 минуты. Самомассаж шеи, которым можно пользоваться певцам, не только во время заболеваний гортани, производится ладонной поверх­ностью указательного и среднего пальцев обеих рук и заключается в мас­сирующем движении указанных пальцев по линии, начинающейся от угла нижней челюсти обеих сторон и направляющейся к передней поверхности щитовидного хряща и от последнего к середине ключицы. Ладонные поверх­ности массирующих пальцев должны быть смазаны кремом, борным или чистым вазелином.

Прогноз при лечении фонастении в основном благоприятный. Продол­жительность заболевания зависит от быстроты устранения причин, вызвав­ших фонастению, и от восстановления должной степени координации движе­ний всех частей голосового аппарата.

Наряду с этим наблюдаются и симптомы, которые определяются мето­дом обычного осмотра и пальпации. Сюда относятся дрожание гортани, надгортанника, мягкого неба, нижней челюсти, языка, губ, подбородка и т. д., что не может не влиять на нервно-психическое состояние певца, которое делается крайне неуравновешенным. Это в свою очередь препят­ствует нормализации функции голосового аппарата, затрудняет и задер­живает процесс выздоровления. Лечение фонастении сводится прежде всего к устранению причин, вызвавших ее, и восстановлению координиро ванной работы всех частей голосового аппарата.

Решение этих задач проводится на фоне умелого психопрофилактиче ского воздействия на сознание больного, создания уверенности в скором выздоровлении. Психопрофилактическая работа с таким больным должна вестись параллельно применению некоторых медикаментозных средств, направленных на восстановление нормальных взаимоотношений между тормозными и возбудительными процессами центральной нервной системы (бромистые препараты, кофеин, хлористый кальций, витамины, особенно С и В(). Правильный режим дня, питания, сна, утренняя зарядка, обтира­ния холодной водой, регулярные прогулки и т. д. вообще имеют большое значение для здоровья и голоса певца, но особую роль они приобретают в лечении фонастении. Первые дни, а при запущенной фонастении первые недели лечение должно проводиться на фоне относительного голосового покоя, когда больному запрещается не только петь по-настоящему, но и «мысленно», так как и в последнем случае все элементы голосового аппарата функционируют почти также, как при обычном пении. Запрещается также много разговаривать, особенно по телефону.

Представляет собой функциональное заболевание голоса, проявляю­щееся в самых разнообразных нарушениях его функции при отсутствии заметных и легко определяемых патологических изменений в
голосоеом аппарате.

Обычными жалобами являются: а) быстрая утомляемость голоса, наступающая через 5—10 минут после начала пения; б) голос «садится», звучит только в верхней половине диапазона; нижняя половина диапазона лишается присущей данному голосу звучности; в) наклонность к неточной интонации; г) тремолирование голоса; д) процесс пения становится неприят­ным, тогда как доданного заболевания процесс пения всегда доставлял удо­вольствие; е) перед певческим выступлением приходится долго «распеваться»; ж) утомляется не только певческий, но и речевой голос; он становится хрип­лым или даже полностью исчезает — наступает афония. У больного появ­ляется неуверенность в возможности подавать полноценные звуки. По­этому он беспрерывно пробует голос и тем самым лишает его отдыха. Нередко отмечается неловкость в горле, жжение, сухость в нем, перше­ние, постоянное откашливание, стремление удалить мокроту из гор­тани и т. д.

Фонастения развивается чаще всего у лиц с неустойчивой нервной системой в результате влияния и воздействия на организм самых разно­образных причин и поводов. Общее и голосовое переутомление, нерацио­нальное питание, различные заболевания, вызывающие ослабление орга­низма, неправильная фонация, в частности злоупотребление твердой атакой, верхними тонами своего диапазона, форсированное пение, раннее окосте­нение хрящей гортани, неправильное дыхание, некоторые асимметрии в расположении противолежащих частей гортани (перекрещивающиеся черпаловидные хрящи, разный уровень положения голосовых связок), пение в менструальный период, при острых заболеваниях верхних дыха­тельных путей и т. д.— вот далеко не полный перечень тех неблагоприят­ных факторов, воздействие которых может прямо или косвенно обусловить развитие фонастении.

Как указано, фонастения протекает без заметных патологических изменений в голосовом аппарате. Это относится лишь к начальной стадии. В запущенных случаях фонастении при ларингоскопии удается обнаружить целый ряд объективных патологических симптомов. Сюда относятся нали­чие слизи на связках, ослабление натяжения истинных голосовых связок^ синюшно-фиолетовая окраска краев голосовых связок при фонации, исчезаю­щая во время обычного дыхания, медленное смыкание истинных голосовых связок, необычное вертикальное положение надгортанника. Заметные изме­нения при фонастении обнаруживаются и во время ларингостробоскопии. Стробоскопические изменения при фонастении могут колебаться в пределах всех 10 степеней, описанных выше.